Работы Рябова М. А. / Актуальные вопросы хирургического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы у пациентов старшей возрастной группы

Актуальные вопросы хирургического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы у пациентов старшей возрастной группы

М.А. Рябов

ВВЕДЕНИЕ. Увеличение доли пожилых людей во всем мире в последние годы является важнейшей социально-демографической тенденцией. Этот процесс обусловлен в первую очередь успехами в сфере здравоохранения, а также повышением общего уровня и качества жизни. В 2001 г. население планеты достигло 6.2 млрд. человек, а процент людей старше 60 лет увеличился до 10. По предварительным прогнозам ООН к 2025 г. численность населения планеты по сравнению с 1950 г. возрастет в три раза, а количество пожилых людей -  в 6 раз, при этом число престарелых людей, возраст которых более 80 лет, увеличиться в 10 раз. В России этот вопрос особенно актуален, т.к. пожилые люди являются одной из наиболее быстро растущих групп населения нашей страны. Ожидается, что к 2015 г. она достигнет 20 %.

Пациенты подобной возрастной категории традиционно и по праву считаются одними из наиболее сложных в плане диагностики и лечения. Причинами тому служат наличие множества сопутствующих заболеваний, низкая осведомленность в отношении возможностей современной медицины и, как следствие, поздняя обращаемость за медицинской помощью, а также боязнь многих врачей проявлять радикализм в лечение различной патологии, опасаясь развития грозных осложнений в виду возраста больного.  

Одним из наглядных примеров вышесказанного может служить максимальный консерватизм в лечении пожилых пациентов с урологической патологией, в частности, страдающих аденомой предстательной железы. Это приводит к тому, что врачи отказывают в  радикальном оперативном пособии и многие мужчины вынуждены жить с эпицистостомическим дренажом, что крайне неблагоприятно сказывается на качестве жизни.

При этом распространенность подобного заболевания настолько велика, что, по данным Л.М. Гориловского (1999), гистологические признаки ДГПЖ при аутопсии обнаруживаются у более чем 40% мужчин в возрасте 50 лет и более чем в 90% случаев у мужчин старше 80 лет.

Симптоматика данного заболевания общеизвестна, поэтому в данной статье мы не стали подробно останавливаться на этом. Достаточно сказать, что они подразделяются на две основные группы: ирритативные и обструктивные. В современной терминологии они обозначаются как симптомы нижних мочевых путей (LUTS).

Лечение ДГПЖ зависит от выраженности клинических проявлений и степени переносимости их пациентом. Существует три основных направления в терапии: динамическое наблюдение, консервативное (а-адреноблокаторы, ингибиторы 5а-редуктазы, фитопрепараты или их комбинации) и хирургическое (различные варианты «открытой» и эндоскопической аденомэктомии).

Целью данной работы являлась попытка подойти к решению некоторых актуальных проблем именно хирургического лечения пациентов старшей возрастной группы, страдающих аденомой предстательной железы: отбор больных для оперативного лечения, объем предоперационного обследования, определение показаний / противопоказаний к трансуретральной и чреспузырной аденомэктомии, особенности хирургической техники, лечение и профилактика послеоперационных осложнений, а также особенности ведения и ухода за такими больными в послеоперационном периоде.

Материалы и методы. В период с января 2010 г. по март 2012 г. в 10 урологическом отделении ГВВ №3 ДЗ РФ было проведено радикальное оперативное лечение (чреспузырная аденомэктомия (ЧПА) / ТУР простаты) доброкачественной гиперплазии предстательной железы у 91 пациента старше 75 лет.

Показания или противопоказания к оперативному лечению определялись индивидуально с учетом эффективности консервативной терапии, объективной оценки анатомо–функционального состояния органов мочевой системы и общего соматического статуса больного.

По данным предоперационного обследования: средний возраст пациентов составил 81,9± (75 - 91), средний койко-день – 35.97± , V простаты при ЧПА колебался в пределах 117,36±  , при ТУР 56,88±  , средний показатель IPSS составил 22.9±1.9 n=47, Qol 4.2±0.7 n=47. Показатель Q max при урофлоуметрии находился в пределах 10.35±1.5 n=47. Объем остаточной мочи 270.58 n=47.

В таблице 1 представлены сведения об основных урологических заболеваниях пациентов на момент операции.

ДГПЖ	27 (29.67%)
ДГПЖ, острая задержка мочеиспускания	2 (2.19%)
ДГПЖ, хроническая задержка мочеиспускания	9 (9.89%)
ДГПЖ, хроническая задержка мочеиспускания, камни мочевого пузыря	1 (1.09%)
ДГПЖ, камни мочевого пузыря	6 (6.59%)
ДГПЖ, постоянный уретральный катетер	1 (1.09%)
ДГПЖ, рецидив	3 (3.29%)
ДГПЖ, рецидив, хроническая задержка мочеиспускания	1 (1.09%)
ДГПЖ, рецидив, камни мочевого пузыря	1 (1.09%)
ДГПЖ, цистостома	28 (30.76%)
ДГПЖ, цистостома, камни мочевого пузыря	4 (4.39%)
Склероз шейки мочевого пузыря	2 (2.19%)
Склероз шейки мочевого пузыря, хроническая задержка мочеиспускания	2 (2.19%)
Склероз шейки мочевого пузыря, камни мочевого пузыря	1 (1.09%)

В таблице 2 приведена информация о сопутствующей патологии, имеющейся у пациентов, подвергнутых оперативному лечению.

ИБС, атеросклеротический или постинфарктный кардиосклероз	91 (100 %)
Дисциркуляторная энцефалопатия	91 (100 %)
Острый инфаркт миокарда в анамнезе	9 (9.89 %)
Гипертоническая болезнь различной степени	91 (100 %)
Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе	3 (3.29 %)
Язвенная болезнь желудка или 12-ти перстной кишки	19 (20.87 %)
Сахарный диабет 2 типа	12 (13.18 %)
Анемия различного генеза	13 (14.28 %)
Рак почки T1NoMo (нефрэктомия)	1 (1.09 %)
Лимфома из клеток мантии с поражением лимфоузлов. Состояние после 5 курсов химиотерапии	1 (1.09 %)
Рак сигмовидной кишки различной стадии, оперативное лечение, колостома	4 (4.39 %)
Рак прямой кишки, оперативное лечение	1 (1.09 %)
Рак легкого T2NoMo	1 (1.09 %)
Рак мочевого пузыря T1NoMo, дважды ТУР. Рак тонкой кишки, резекция в 2006 г., метастазы в печень	1 (1.09 %)
Хроническая венозная недостаточность сосудов нижних конечностей	15 (16.48 %)
Паркинсонизм	1 (1.09 %)
Аневризма аорты	1 (1.09 %)
Паховая грыжа	8 (8.79 %)
Атеросклеротическое поражение сосудов различной локализации с развитием хронической ишемии, часть пациентов после оперативного лечения (стентирование, протезирование)	14 (15.38 %)
ХОБЛ	8 (8.79 %)
Бронхиальная астма	2 (2.19 %)
Ревматоидный артрит	1 (1.09 %)
Единственная почка	2 (2.19 %)
МКБ, камни почек	19 (20.87 %)
Нефросклероз	12 (13.18 %)
Хроническая почечная недостаточность	12 (13.18 %)
Наличие цистостомы (от 2 до 72 месяцев)	32 (35.16 %)

Таблицы наглядно показывают, что лечение пациентов данной возрастной группы представляет определенные сложности. И не столько в контексте урологической патологии, сколько в виду наличия выраженной сопутствующей патологии. Абсолютно у всех больных присутствуют ИБС, кардиосклероз, артериальная гипертензия и дисциркуляторная энцефалопатия разной степени выраженности. Многие страдают сахарным диабетом в стадии декомпенсации и поражением сосудов различной локализации (хроническая венозная недостаточность или атеросклероз), часто выявляются бессимптомно протекающие эрозивно-язвенные поражения желудка или 12 п. кишки. В анализах нередко выявляются признаки хронической почечной недостаточности и анемии как следствие нефросклероза на фоне длительно существующих уродинамических нарушений.

Учитывая это, в предоперационном периоде все больные были подвергнуты комплексному обследованию согласно современным мировым рекомендациям. Оно включало в себя, во-первых, изучение состояния органов мочеполовой системы: пальцевое ректальное исследование, ультрасонография предстательной железы с определением объема простаты и остаточной мочи, определение максимальной объемной скорости мочеиспускания, микробиологического исследования мочи, определение простатспецифического антигена и заполнение анкеты-опросника IPSS / QoL. Последний  заполнялся перед операцией, через 1 мес. после операции, через 3 мес. после операции, через 6 мес. и через 12 мес. Во-вторых, учитывая возраст и наличие множественной сопутствующей патологии, оно было дополнено расширенным биохимическим анализом крови, коагулограммой с определением МНО, эзофагогастродуоденоскопией с биопсией на хеликобактерную инфекцию, Эхо-КГ (при необходимости Холтеровское мониторирование), ультразвуковым исследованием органов брюшной полости, дуплексным сканированием сосудов головы, шеи и нижних конечностей (по показаниям), консультацией невролога, сердечно-сосудистого хирурга, гастроэнтеролога и др. Это помогло выявить и своевременно провести адекватную терапию протекавших бессимптомно заболеваний (острые эрозии желудка или 12 перстной кишки), изучить функциональное состояние сердечной мышцы, испытывающей повышенную нагрузку во время проведения спинно-мозговой анестезии, выявить наличие тромботических или атеросклеротических поражений сосудов, определить необходимость и объем периоперационной профилактики тромбоэмболических осложнений. Мы считаем, что подобный расширенный комплекс предоперационного обследования у пациентов старшей возрастной группы абсолютно необходим. Он позволяет не только наиболее точно отобрать больных для оперативного лечения, определить объем операции, но и избежать грозных послеоперационных осложнений.

У 6 пациентов в связи с повышением уровня ПСА была выполнена биопсия простаты в условиях отделения. У 3 пациентов в связи с острой задержкой мочеиспускания в отделении госпиталя произведена троакарная цистостомия. В связи с отсутствием осложнений радикальное хирургическое лечение следовало через 2 недели.

Все оперативные вмешательства проводились под перидуральной анестезией и с обязательной профилактикой тромбоэмболических осложнений. За 2 часа до операции парентерально вводился антибактериальный препарат с учетом клиренса креатинина и данных микробиологического исследования мочи. Наиболее часто высеваемые патогенные микроорганизмы E. Coli, P. Aeroginosa, Е. faecalis и K.pneum. pneum. Наиболее часто превышение допустимого титра КОЕ наблюдалось у пациентов с эпицистостомическим дренажом. В случае отсутствия роста флоры назначались препараты цефалоспориного ряда III поколения или фторхинолоны. В предоперационном периоде системная антибиотикотерапия проводилась только в случае наличия клинико-лабораторных признаков генерализованного воспалительного процесса. Антибактериальная терапия в послеоперационном периоде составляла в среднем 5-7 суток.

В таблице 3 представлен спектр возбудителей, титр КОЕ которых превысил норму.


Чреспузырная аденомэктомия выполнена 56 пациентам, в 9 случаях дополнительно проведена цистолитотомия. Техника стандартная. Среднее время операции составило при одноэтапной операции 47.88±  , при двухэтапной (с иссечением цистостомического свища) – 50.68±  , средняя кровопотеря 139.64±  . В раннем послеоперационном периоде осуществлялось натяжение баллона катетера с целью гемостаза в области шейки мочевого пузыря, в дальнейшем в течение 1-2 суток проводилась орошение мочевого пузыря 0.02 % раствором хлоргексидина. Уретральный катетер удаляли после прекращения гематурии, цистостомический свищ закрывали на 10-12 сутки.

ТУР простаты осуществлялась с использованием резектоскопов фирм Storz и RZ с выводом изображения на монитор. Всего выполнено 35 операций. В 2 случаях предварительно выполнена цистолитотомия, в 2 ТУР совмещена с механической цистолитотрипсией. Резекция и электрокоагуляция выполнялись при мощности 120 W. Промывная жидкость – 5 % глюкоза. Методика выполнения операции: в начале резецировали среднюю долю, тем самым освобождая пространство для работы с боковыми долями. После завершения резекции трех долей переходили на верхнюю полуокружность (от 10 до 2 часов условного циферблата), тем самым стараясь удалить максимальный объем аденоматозно увеличенной ткани. Далее осуществлялся гемостаз электрокоагуляцией, после чего удаляли резецированные фрагменты ткани предстательной железы путем промывания. В мочевой пузырь устанавливали 2-просветный катетер Фолея 20-22 Ch, выполняли натяжение в течение 1 часа, а затем проводилось орошение мочевого пузыря 0.02 % раствором хлоргексидина в течение 1-2 суток. Среднее время операции составило 52.28±  , средняя кровопотеря 133.71±  . Катетер удаляли в среднем на 4 сутки после прекращения гематурии. Первые 7-10 суток пациентам после ТУР назначались а-адреноблокаторы и свечи с НПВС для уменьшения отека в зоне резекции и облегчения мочеиспускания в раннем послеоперационном периоде.

Ткань простаты, удаленная путем бимануальной энуклеации или трансуретральной резекции, во всех случаях подвергалась морфологическому исследованию. В результате у 11 пациентов выявлен рак простаты различной стадии. Средний суммарный балл по шкале Глиссона составил 5.45. В связи с этим дополнительно назначалась сцинтиграфия костной системы и консультация онколога. В 2 случаях выявлены отдаленные очаги метастазирования.  После верификации диагноза пациентам предлагалось выполнить билатеральную орхэктомию в рамках максимальной андрогенной блокады, а также разъяснялась медикаментозная инъекционная альтернатива антиандрогенной терапии. В связи с отказом орхэктомия не выполнялась.

Все пациенты в течение первых суток находились в отделении реанимации и интенсивной терапии независимо от вида и особенностей хирургического вмешательства. Динамическое наблюдение медицинского персонала, возможность постоянного мониторирования показателей работы сердечно-сосудистой и других систем, лабораторный контроль, адекватное обезболивание и тщательный санитарно-гигиенический уход, все это крайне необходимо в раннем послеоперационном периоде у людей преклонного возраста и множеством сопутствующей патологией.

Результаты и обсуждение. Эффективность хирургического лечения оценивалась с помощью общепринятых показателей: баллов IPSS и QoL, максимальной объемной скорости мочеиспускания и объема остаточной мочи. Сроки наблюдения составили от 2 до 24 месяцев.


Осложнения, возникшие в интра- и послеоперационном периоде представлены в таблице 4

Осложнения	ТУР	ЧПА
Обострение хронического пиелонефрита	2 (5.74%)	3 (5.35%)
Острый орхэпидидимит	2 (5.74%)	0
Кровотечение в раннем послеоперационном периоде, потребовавшее ревизии раны	0	1 (1.78%)
«Клапан» простатического отдела уретры, потребовавший ре-ТУР	1 (1.78%)	0
Облитерация простатического отдела уретры	0	1 (1.78%)
Мочевой затек, потребовавший ревизии и дренирования	0	1 (1.78%)
Стриктура уретры	1 (2.85%)	0
Нагноение раны	0	1 (1.78%)
Неудержание мочи	1 (1.78 %)	0
Всего:	7 (20 %)	7 (12.5 %)

Как видно из таблицы, число осложнений в этой возрастной группе не превысило общемировых показателей. Большинство инфекционно-воспалительного характера. В их развитии особую роль, на наш взгляд, играют наличие закрытых инфицированных полостей, низкая биодоступность антибактериальных препаратов для ткани предстательной железы и  индивидуальные особенности флоры пациента, т.к. во всех случая периоперационная профилактика и терапия проводились исключительно с учетом данных микробиологического исследования мочи. Также прослеживается связь с неоднократными катетеризациями мочевого пузыря в связи с острой задержкой мочеиспускания на догоспитальном этапе.

В 1 случае в связи с тампонадой мочевого пузыря после ЧПА выполнена ревизия раны, в ходе которой наложены дополнительные швы на ложе. У 1 больного после ТУР в послеоперационном периоде не восстановилось самостоятельное мочеиспускание, дважды отмечались острые задержки мочеиспускания, не разрешившиеся консервативно. При уретроцистоскопии выявлены разрозненные фрагменты ткани простаты, клапанирующие простато-мембранозный отдел уретры и препятствующий мочеотделению. Пациенту выполнена троакарная цистостомия, в ходе которой произошло ранение передней пузырной артерии, потребовавшей экстренных мер (ревизия, прошивание и перевязка). В дальнейшем выполнена ре-ТУР, после которой у больного развилось ортостатическое неудержание мочи, ликвидированное с помощью физиотерапевтических процедур. У 1 больного сформировалась стриктура уретры, выявленная через 4 месяца после ТУР простаты. Ликвидирована путем бужирования до 26 Сh. Нагноение послеоперационной раны разрешилось консервативно.

Наиболее драматическим осложнением явилось развитие тотальной облитерации простатического отдела уретры у пациента 83 лет, перенесшего одномоментную чреспузырную аденомэктомию. Оперативное лечение прошло без технических особенностей, объем простаты 130 см3, длительность 50 минут. При гистологическом исследовании удаленной ткани выявлены признаки гиперплазии простаты и резко выраженного простатита с абсцедированием. В предоперационном периоде подобные морфологические изменения не находили клинико-лабораторных подтверждений. В результате у пациента не восстановилось самостоятельное мочеиспускание. При микционной цистоуретрографии, цисто- и уретроскопии диагностирована облитерация. Пациенту последовательно выполнены тоннелизация уретры, реканализация уретры под визуальным контролем, пластика уретры по Соловову и ТУР шейки мочевого пузыря. Однако, после удаления катетера во всех случаях вновь формировалась облитерация. В настоящее время решается вопрос о возможности стентирования уретры.
 
Среди прочих осложнений в позднем послеоперационном периоде стоит отметить обострение хронического панкреатита в 1 случае, у 1 больного произошел чрезвертельный перелом бедренной кости в результате падения в палате (перевод в отделении ортопедии, остеосинтез), у 1 – обострение ревматоидного полиартрита. 2 пациента были переведены в кардиологическое отделение в связи с рецидивирующими приступами стенокардии. ТУР-синдрома и летальных исходов не было.

Заключение. Доброкачественная гиперплазия простаты является одним из ведущих заболеваний у мужчин пожилого возраста. Боязнь врачей выполнять радикальное хирургическое лечение пациентов старшей возрастной группы обрекает многих из них на пожизненное использование цистостомического дренажа, что негативно отражается на качестве жизни и может привести к развитию грозных осложнений.  В то же время литературные данные и наш собственный опыт показывает, что радикальное оперативное лечение может и должно выполняться независимо от возраста. Показания или противопоказания строятся на объективной оценке анатомо-функционального состояния как органов мочеполовой системы, так и всего организма в целом. Необходимо тщательно обследовать данную категорию больных в предоперационном периоде, т.к. в этом возрасте многие заболевания, даже в стадии обострения, могут протекать бессимптомно. Периоперационная антибиотикопрофилактика с учетом клиренса креатинина и результатов посева мочи позволят избежать развития нежелательных инфекционно-воспалительных осложнений.

ТУР простаты, по-прежнему оставаясь «золотым стандартом» в лечении аденомы, наиболее эффективна в лечении аденомы небольших размеров, хотя многое зависит от опыта и мастерства оперирующего хирурга. Важно стремиться к более радикальной резекции ткани простаты, т.к. повторная операция у пациента 80-90 лет через некоторое время может быть категорически противопоказана в связи с манифестацией хронических заболеваний. Чреспузырная аденомэктомия также имеет право на жизнь, особенно при железах большого объема. Одним из ее достоинств может служить длительный безрецидивный период.
 
Важными критериями успешного результата являются соблюдение деонтологических основ в общении с пожилыми людьми, а также внимательное врачебное наблюдение и достойный сестринский уход в пред- и послеоперационном периодах. Целесообразно, чтобы пациенты в первые сутки находились в условиях отделения реанимации, т.к. этот период наиболее опасен с точки зрения развития возможных осложнений. Нередки случаи развития декомпенсации сердечно-сосудистой системы, психической деятельности, обострения хронических заболеваний. Пожилые пациенты требуют к себе повышенного внимания и заботы, часто они не в состоянии обслуживать себя, терпеть боль или адекватно реагировать на изменения состояния.
   
Т.о. соблюдение всех этих факторов поможет оказать радикальную медицинскую помощь многим пациентам старшей возрастной группы без существенной угрозы развития различных осложнений.